邪犯肺胃正气虚 祛邪扶正病自除
苏艺胜 时间:2020-11-03

蔡某,女,61岁,退休人员。既往有高血压、糖尿病病史。

发病过程

患者2020125日无明显诱因开始出现发热,最高体温39.0℃,持续不退,无恶寒,伴乏力,口渴,上腹部疼痛,曾呕吐胃内容物2次,无汗出肢冷,无肛门停止排气排便,无肌肉、关节酸痛,无咽痛,无鼻塞流涕,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,纳差,二便调,遂于2020127日至广东省中医院急诊就诊。血常规:白细胞计数8.71×109/L,淋巴细胞绝对值1.78×109/L,血红蛋白150g/L,血小板计数306×109/L。胸部平扫+三维重建:右下肺胸膜下大片状渗出,部分呈磨玻璃样,考虑炎症。由急诊以“疑似新型冠状病毒肺炎”收入隔离病区,入院后给予奥司他韦胶囊75mg2/d)、莫西沙星注射液0.4g(静脉滴注,1/d)、埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)20mg1/d)。

首诊证候

202027日(患者入院后第1天)首诊:患者神清,精神尚可,眼睑稍浮肿,发热,无恶寒,少许咳嗽咳痰,痰黏难咳,无汗,口渴,乏力,上腹部疼痛,当日呕吐非咖啡色胃内容物2次,无腹泻、便秘,无肌肉关节酸痛,无咽痛,无鼻塞流涕,无胸闷胸痛,无心悸气促,无尿频尿痛,纳差,眠一般,二便调。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。

辨证论治

病机诊断:湿毒郁肺。

治则治法:清热解毒宣肺,利湿消肿。

方药:青蒿10g(后下),滑石15g,白豆蔻10g(后下),黄芩10g,竹叶15g,薏苡仁20g,苦杏仁10g,连翘20g,延胡索15g,川朴10g,山慈菇10g,苍术10g,广木香10g

服法:水煎服,水煎至400ml,分2次服用,早晚各1次。

随诊过程

202028日二诊:患者服药后,仍有发热,但热势下降,少许咳嗽咳痰,乏力、口渴减轻,无呕吐,纳稍改善,眼睑浮肿减轻。舌暗红,苔黄稍腻,脉弦滑。

处理:效不更方,守方继续。

2020211日五诊:患者服药后,发热不明显,仍有少许咳嗽咳痰,乏力、口渴减轻,无呕吐,纳稍改善,眼睑浮肿继续减轻。舌红,苔黄腻,脉滑。

处理:患者发热不显,仍有少许咳嗽咳痰,辨证为风湿热证,治以疏风清热、祛湿化痰,方拟千金苇茎汤加减。

方药:柴胡15g,桑叶15g,芦根15g,苦杏仁10g,薏苡仁30g,冬瓜仁15g,瓜蒌仁15g,桔梗10g,甘草6g,黄芩15g,天花粉15g,佩兰15g

服法:水煎服,水煎至400ml,分2次服用,早晚各1次。

2020214日八诊:患者病情继续好转,精神明显改善,无发热,无明显咳嗽咳痰,无乏力,口渴,无呕吐,纳改善。舌淡红,苔稍黄,脉滑。

处理:患者无发热,咳嗽咳痰明显减轻,邪热已去,正虚邪恋,治以益气健脾化痰,予六君子汤加减。

方药:太子参15g,茯苓15g,白术15g,甘草6g,陈皮10g,法半夏10g,桃仁10g,黄芩10g

2020217日十一诊:患者精神可,无发热,无咳嗽咳痰,纳眠可,二便调。舌淡红,苔稍黄,脉滑。

患者2020217日复查血常规未见异常。对比27日片,现胸部螺旋CT平扫加三维重建示:①右肺下叶炎症,与前比较,右肺下叶病灶较前吸收减少;②主动脉硬化。

处理:常规两次新冠肺炎核酸检测均阴性,予安排出院 ,带药以六君子汤加减。

按语

证候特点:本病案患者以发热、咳嗽咳痰、口渴、纳差等症状为主要表现,面色浮肿,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,以邪实为主,符合湿毒郁肺的辨证要点。

病机分析:患者年过六旬,平素偏嗜肥甘厚腻,酿湿生热,外感风湿之邪,入里化热,湿毒郁肺,郁而化热,肺胃受邪,中焦气机不畅,故外感之象夹有胃气不和之象。本证以发热、咳嗽咳痰、口渴、纳差,舌暗红、苔黄腻,脉弦滑为辨证要点。湿毒炽盛郁肺,耗伤津液,故发热、口渴、咳嗽咳痰;肺胃受邪,胃失和降,胃气上逆,故上腹部疼痛、纳差、呕吐;舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,均为湿毒郁肺之象。

治疗思路:古人有“正足邪自去”“邪去正自安”之说。邪实以祛邪为主,故湿毒郁肺治以清热解毒宣肺,利湿消肿;后期则邪渐去,正气渐复,但仍正虚邪恋,需健脾助运,益气祛湿。

临证启发:本病治疗规律体现中医辨证论治优势,体现中医阴阳、虚实、邪正之间关系转化。其中正确处理邪正之间主次矛盾,是本病治疗的关键。邪气是发病的直接因素,在本病治疗初始阶段,邪实为主,甚至起主导作用,治疗以祛邪为主。经过治疗后,邪气渐去,正气渐复,往往正虚邪恋,因此后期正气的恢复是康复关键。总之,针对此类患者,正确处理正邪关系是治疗关键,唯有灵活掌握,才能为患者换来宝贵的治疗生机。

本文来源:中国中医药网。

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